Procédures cosmétiques et anticoagulants : risques de hématomes et de saignements

Les procédures cosmétiques ne sont pas anodines pour les patients sous anticoagulants

Vous envisagez une liposuccion, un lifting ou une injection de botox, mais vous prenez un anticoagulant ? Vous n’êtes pas seul. Près d’un patient sur trois dans les cabinets de chirurgie esthétique ou de dermatologie prend déjà un traitement pour fluidifier le sang - à cause d’une fibrillation auriculaire, d’un antécédent de caillot ou d’un valve cardiaque mécanique. Le vrai danger ? Arrêter ce traitement pour éviter un hématome, alors que le risque de caillot est bien plus grave.

Pourquoi arrêter les anticoagulants avant une intervention n’est plus la règle

Il y a 30 ans, la consigne était simple : arrêtez tout ce qui « fluidifie » le sang. Mais les études ont changé ça. En 1996, le Dr Otley a suivi 653 patients qui ont continué leur traitement pendant des biopsies cutanées. Résultat ? Pas plus de saignements qu’avec l’arrêt. Depuis, des dizaines d’études ont confirmé cette tendance. En 2023, la Société britannique de dermatologie a publié ses dernières recommandations : pour les petites interventions - comme une excision de petite lésion ou un peel chimique - continuer les anticoagulants est plus sûr que de les arrêter.

Arrêter un anticoagulant, même quelques jours, peut déclencher un caillot. Une enquête menée en 2014 auprès de 168 chirurgiens a recensé 46 événements thromboemboliques après interruption : 3 décès, 24 accidents vasculaires cérébraux. La moitié de ces cas sont survenus après l’arrêt du warfarin. Et pourtant, beaucoup de patients continuent à se faire dire qu’ils doivent « arrêter l’aspirine » avant une séance de laser. Ce n’est plus justifié.

Différence entre les anticoagulants : ce qui change vraiment

Tous les fluidifiants ne se ressemblent pas. Leur impact sur les saignements dépend de leur type.

Warfarin (Sintrom, Marcoumar) : il nécessite des contrôles réguliers de l’INR. Si votre INR est sous 3,5, vous pouvez généralement passer en toute sécurité. Mais il augmente le risque de saignement 3,8 fois par rapport à d’autres traitements. Il est aussi lié à un risque accru d’infection après l’intervention.
Anticoagulants oraux directs (AOD) : rivaroxaban, apixaban, dabigatran : ils agissent plus vite et s’éliminent plus rapidement. Leur demi-vie est de 9 à 17 heures. Pour les petites interventions, vous pouvez simplement sauter la prise du matin. Pour les interventions plus importantes, on peut les arrêter 24 à 48 heures avant. Le risque de saignement reste faible : environ 1,7 % dans les études.
Antiagrégants plaquettaires : aspirine, clopidogrel : ces médicaments, souvent prescrits après un infarctus, n’augmentent presque pas le risque de saignement lors de procédures cosmétiques. Plusieurs études montrent qu’il n’y a pas de différence significative entre les patients qui les prennent et ceux qui ne les prennent pas.

Quelles procédures sont risquées ?

Le risque ne dépend pas seulement du médicament, mais aussi de l’intervention.

Procédures à faible risque : injections (botox, acide hyaluronique), peelings chimiques, biopsies cutanées, élimination de verrues ou de lentigos. Pour ces interventions, aucun arrêt n’est nécessaire, même avec du warfarin si l’INR est sous 3,5.
Procédures à risque modéré : liposuccion légère, traitement des varices par laser, chirurgie des paupières. Pour les AOD, on peut sauter la dose du matin. Pour le warfarin, on vérifie l’INR la veille.
Procédures à haut risque : lifting facial, rhinoplastie, chirurgie du cou, chirurgie de reconstruction après cancer. Ces interventions touchent des zones très vascularisées. Ici, la décision est plus délicate. Pour les AOD, on arrête 24 à 48 heures avant. Pour le warfarin, on peut envisager un pontage avec héparine, mais ce n’est souvent pas utile - et il augmente le risque de saignement sans réduire celui des caillots.

Chirurgien effectuant un lifting facial avec des anticoagulants qui s'évaporent en toute sécurité, style cartoon vintage.

Les hématomes : un risque réel, mais souvent exagéré

Un hématome après un lifting, c’est effrayant. Mais combien de fois est-il vraiment grave ?

Sur 1 572 patients ayant subi une chirurgie de contour corporel entre 2015 et 2022, seulement 20 ont eu des complications liées aux anticoagulants (1,27 %). Parmi eux, les hématomes nécessitant une intervention chirurgicale étaient rares : 0,88 % pour l’énoxaparine, 1,3 % pour le rivaroxaban, et seulement 0,48 % pour l’apixaban. Autrement dit, même avec un AOD, la majorité des patients n’ont aucun hématome majeur.

Les hématomes les plus dangereux surviennent quand on arrête le traitement et qu’un caillot se forme, puis se déplace. Un caillot dans les poumons (embolie pulmonaire) tue 5 à 10 fois plus souvent qu’un hématome post-opératoire. Pourtant, c’est souvent le saignement qu’on craint le plus - pas le caillot.

La gestion idéale : un plan personnalisé, pas une règle générale

Il n’y a pas de protocole universel. La décision doit être faite en équipe : chirurgien, dermatologue, cardiologue ou médecin traitant. Voici les 4 questions à se poser :

Quelle est la cause de votre traitement anticoagulant ? (Fibrillation auriculaire ? Prothèse valvulaire ? Caillot passé ?)
Quel est votre risque de caillot si vous arrêtez ? (Un patient avec une prothèse mécanique a un risque 10 fois plus élevé qu’un patient avec une fibrillation auriculaire simple.)
Quelle est la procédure exacte ? (Une injection de botox ? Un lifting ? Une chirurgie du nez ?)
Prenez-vous un seul médicament ou plusieurs ? (Combinaison aspirine + warfarin = risque plus élevé.)

Si vous prenez un seul anticoagulant et que votre procédure est mineure, la réponse est simple : continuez. Si vous êtes en double traitement (ex. : aspirine + rivaroxaban), il faut souvent attendre de passer en monothérapie, si possible, avant l’intervention.

Les erreurs courantes à éviter

Arrêter l’aspirine : c’est inutile. Les études montrent qu’il n’augmente pas le risque de saignement pour les procédures cosmétiques.
Prendre des compléments naturels : l’huile de poisson, le gingko biloba, l’ail, le curcuma - tous fluidifient le sang. On les arrête 1 à 2 semaines avant, même si ce n’est pas un médicament prescrit.
Ne pas parler de votre traitement : 40 % des patients ne disent pas qu’ils prennent un anticoagulant, par peur qu’on annule leur intervention. Mais c’est le pire choix. Sans cette information, le chirurgien ne peut pas adapter son approche.
Se fier à un médecin généraliste sans expérience : un généraliste peut ne pas connaître les nouvelles recommandations. Demandez un avis spécialisé en dermatologie ou en chirurgie esthétique.

Patient éliminant des compléments naturels avant une intervention, avec un médecin qui encourage de garder l'aspirine, style cartoon vintage.

Que faire le jour de l’intervention ?

Voici ce qui se passe en pratique :

Si vous prenez un AOD (rivaroxaban, apixaban) : ne prenez pas votre dose le matin de l’intervention. Reprenez-la 24 heures après, si aucune complication.
Si vous prenez du warfarin : vérifiez votre INR la veille. Si c’est sous 3,5, pas de problème. Si c’est au-dessus, on peut retarder l’intervention.
Si vous prenez de l’aspirine ou du clopidogrel : continuez normalement.
Évitez les anti-inflammatoires (ibuprofène, diclofénac) 7 jours avant : ils augmentent le risque de saignement.

Et après l’intervention ?

Reprenez votre traitement comme d’habitude, sauf indication contraire. En général :

Les AOD : reprise 24 heures après.
Le warfarin : reprise le soir même ou le lendemain.
L’aspirine : reprise immédiatement.

Surveillez les signes de saignement excessif : gonflement rapide, douleur intense, peau bleuâtre ou violacée. Mais aussi les signes de caillot : douleur dans la jambe, essoufflement soudain, douleur thoracique. Dans les deux cas, contactez votre médecin.

Les chiffres qui changent la donne

25 à 40 % des patients en chirurgie esthétique prennent déjà un anticoagulant.
Le risque de caillot après arrêt d’anticoagulant : 0,15 % en moyenne, mais jusqu’à 1,1 % chez les patients à haut risque.
Le risque de saignement majeur avec continuation : 1,7 % pour les AOD, 2,3 % pour le warfarin (sous INR 3,5).
Le risque de décès après arrêt d’anticoagulant pour une procédure cosmétique : 0,03 %, mais 0,08 % pour les patients avec prothèse valvulaire.

La conclusion est claire : pour la plupart des patients, le risque de saignement est faible. Le risque de caillot, lui, est souvent bien plus élevé. Arrêter un anticoagulant pour une injection ou un peel n’est pas une précaution - c’est un danger.

Dois-je arrêter mon aspirine avant une injection de botox ?

Non. L’aspirine n’augmente pas significativement le risque de saignement lors d’injections cosmétiques. Plusieurs études ont montré qu’il n’y a pas de différence entre les patients qui prennent de l’aspirine et ceux qui ne la prennent pas. Arrêter l’aspirine augmente le risque de caillot sans réduire le risque de hématome. Continuez votre traitement comme d’habitude.

Quel est le risque si je continue mon rivaroxaban avant un lifting du visage ?

Le risque de saignement majeur est faible, de l’ordre de 1 à 2 %. Dans les études, les patients qui ont continué le rivaroxaban n’ont pas eu plus d’hématomes que ceux qui l’ont arrêté. En revanche, arrêter le rivaroxaban augmente le risque de caillot sanguin - notamment un accident vasculaire cérébral. La recommandation est de sauter la prise du matin du jour de l’intervention, puis de reprendre 24 heures après.

Mon INR est à 4,2. Puis-je quand même faire ma liposuccion ?

Non, pas avec un INR aussi élevé. Un INR supérieur à 3,5 augmente de façon significative le risque de saignement pendant et après une chirurgie. Vous devez consulter votre médecin pour ajuster votre dose de warfarin. Souvent, on réduit la dose quelques jours avant, puis on vérifie à nouveau l’INR. Une liposuccion avec un INR à 4,2 est considérée comme à haut risque et doit être reportée.

Puis-je prendre des compléments naturels comme l’huile de poisson pendant mon traitement ?

Non, il est fortement déconseillé. L’huile de poisson, le gingko biloba, le curcuma, l’ail ou le ginseng ont tous un effet anticoagulant léger. Ils peuvent s’ajouter à votre traitement prescrit et augmenter le risque de saignement. Arrêtez-les au moins 1 à 2 semaines avant toute procédure cosmétique, même mineure. Informez toujours votre chirurgien de tous les compléments que vous prenez.

Quelle est la meilleure façon de choisir mon chirurgien si je prends un anticoagulant ?

Choisissez un chirurgien qui a de l’expérience avec les patients sous anticoagulants. Posez-lui cette question directement : « Quelle est votre politique pour les patients prenant des AOD ou du warfarin ? » Un bon chirurgien saura consulter les lignes directrices de la BSDS ou de l’ASPS, demandera votre INR si nécessaire, et ne vous demandera pas d’arrêter l’aspirine. Évitez les cliniques qui proposent des « protocoles standard » sans évaluation individuelle.