Les inhibiteurs SGLT2 ont transformé la prise en charge du diabète de type 2. Ce n’est plus juste un traitement pour abaisser la glycémie. Ils protègent le cœur, les reins, et aident à perdre du poids - tout en réduisant le risque d’hypoglycémie. Mais ils ne sont pas sans danger. Pour qui sont-ils vraiment utiles ? Et quels sont les effets secondaires qu’on ne vous dit pas toujours ?
Comment fonctionnent les inhibiteurs SGLT2 ?
Plutôt que de stimuler l’insuline ou de rendre les cellules plus sensibles à celle-ci, les inhibiteurs SGLT2 agissent directement sur les reins. Ils bloquent une protéine appelée SGLT2, responsable de la réabsorption du glucose dans l’urine. En bloquant cette protéine, le corps élimine naturellement entre 40 et 100 grammes de sucre par jour. Cela fait baisser la glycémie sans forcer le pancréas. C’est pourquoi ces médicaments ne causent presque jamais d’hypoglycémie, contrairement à la sulfonylurée ou à l’insuline.
Les quatre principaux inhibiteurs SGLT2 disponibles sont : empagliflozin (Jardiance), dapagliflozin (Farxiga), canagliflozin (Invokana) et ertugliflozin (Steglatro). Chacun a des doses spécifiques, mais tous fonctionnent de la même manière. Leur effet sur la glycémie est modéré : une réduction de l’HbA1c de 0,5 à 1 % en moyenne. Ce n’est pas le plus puissant, mais c’est le plus sûr pour le cœur.
Les bénéfices qui ont changé la médecine
En 2015, les inhibiteurs SGLT2 étaient des traitements de troisième ou quatrième ligne. Aujourd’hui, l’American Diabetes Association les recommande en première ligne pour les patients ayant une maladie cardiaque, une insuffisance cardiaque ou une maladie rénale chronique. Pourquoi ? Parce que les essais cliniques ont montré des résultats inattendus.
L’essai EMPA-REG a révélé qu’empagliflozin réduisait le risque de décès cardiaque de 38 % chez les patients à haut risque. L’essai CREDENCE a montré que canagliflozin réduisait de 30 % le risque de dialyse, de perte totale de fonction rénale ou de décès lié aux reins. Ces résultats n’ont pas été vus avec aucun autre médicament pour le diabète.
Les inhibiteurs SGLT2 réduisent aussi les hospitalisations pour insuffisance cardiaque de 30 à 35 %, même chez les patients sans diabète. L’essai DAPA-HF a prouvé que dapagliflozin améliorait la survie chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite - avec ou sans diabète. C’est une révolution. Aujourd’hui, les cardiologues les prescrivent pour leur effet sur le cœur, pas pour leur effet sur la glycémie.
Les risques réels - et ceux qu’on sous-estime
Les bénéfices sont impressionnants, mais les risques existent. Le plus fréquent : les infections génitales. Environ 1 personne sur 10 développe une mycose vaginale ou du balanite. C’est dû à la présence de sucre dans l’urine, qui crée un environnement propice aux champignons. Cela peut être gênant, mais pas grave. Il suffit d’un traitement antifongique local.
Les infections des voies urinaires sont aussi plus fréquentes : 5 à 9 % des patients contre 4 % chez ceux qui prennent un placebo. Elles sont généralement légères, mais peuvent devenir sérieuses chez les personnes âgées ou celles ayant déjà des problèmes rénaux.
Le risque le plus grave, mais rare, est la cétose acido-diabétique euglycémique (euDKA). Ce n’est pas une hypoglycémie. C’est un déséquilibre métabolique où le corps produit trop de corps cétoniques, même si la glycémie est normale ou légèrement élevée. Cela peut arriver pendant une maladie, une chirurgie, ou une réduction soudaine de la nourriture. Le risque est de 0,1 à 0,3 %, mais il est mortel si non traité. Les médecins doivent en parler avant de prescrire, surtout si le patient est à jeun ou en période de stress.
Les contre-indications et les précautions
Les inhibiteurs SGLT2 ne sont pas pour tout le monde. Ils sont contre-indiqués chez les patients avec une clairance de la créatinine inférieure à 30 mL/min/1,73 m². En dessous de 45, la dose doit être réduite ou arrêtée. Leur efficacité diminue fortement si les reins ne fonctionnent plus bien.
Les personnes âgées, celles qui prennent des diurétiques, ou celles qui ont une pression artérielle basse risquent une déshydratation. Leur pression sanguine peut chuter brutalement, surtout en été ou après un exercice intense. Il faut boire suffisamment d’eau, et éviter les pertes de liquide.
Canagliflozin est associé à un risque accru d’amputation des membres inférieurs. Ce risque est faible (moins de 1 %), mais réel. Les patients avec antécédents d’ulcères, de neuropathie ou de maladie artérielle périphérique doivent être surveillés de près. L’Agence européenne des médicaments a exigé un avertissement spécifique pour ce médicament.
Comparaison avec les autres traitements
Comparés aux inhibiteurs DPP-4, les inhibiteurs SGLT2 sont bien supérieurs pour réduire les hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Comparés aux agonistes du récepteur GLP-1, ils sont moins efficaces pour prévenir les infarctus, mais mieux pour le cœur et les reins. Les GLP-1 réduisent mieux le poids, mais les SGLT2 sont plus faciles à prendre - une pilule par jour, pas une injection.
Voici une comparaison rapide :
| Effet | Inhibiteurs SGLT2 | Agonistes GLP-1 | Inhibiteurs DPP-4 |
|---|---|---|---|
| Réduction de l’HbA1c | 0,5 à 1,0 % | 0,7 à 1,5 % | 0,5 à 0,8 % |
| Perte de poids | 2 à 3 kg | 3 à 6 kg | 0 à 1 kg |
| Réduction de la pression artérielle | 3 à 5 mmHg | 2 à 4 mmHg | 1 à 2 mmHg |
| Réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque | 30 à 35 % | 20 à 25 % | 0 % |
| Réduction du risque de maladie rénale | 30 % | 20 % | 0 % |
| Mode d’administration | Pilule | Injection | Pilule |
| Risque d’infections génitales | Élevé | Moderé | Faible |
Coût et accessibilité
Le prix reste un obstacle majeur. En janvier 2026, un mois de traitement coûte entre 598 et 642 $ en pharmacie aux États-Unis. En France, les remboursements sont généralement complets pour les patients ayant une maladie cardiovasculaire ou rénale. Mais dans d’autres pays, les patients paient jusqu’à 80 % du prix. Les programmes d’aide des fabricants réduisent ce coût à 10-25 $ par mois pour ceux qui ont une assurance.
Il n’y a pas encore de génériques disponibles. Les brevets expirent entre 2027 et 2029. Jusque-là, les patients doivent choisir entre le coût et les bénéfices. Pour beaucoup, les bénéfices valent le prix - surtout s’ils ont déjà eu une crise cardiaque ou une insuffisance rénale.
Qui devrait les prendre ?
Les inhibiteurs SGLT2 sont idéaux pour :
- Les patients avec diabète de type 2 et maladie cardiaque
- Les patients avec insuffisance cardiaque, même sans diabète
- Les patients avec maladie rénale chronique
- Les patients qui veulent perdre du poids sans risque d’hypoglycémie
Ils sont à éviter pour :
- Les patients avec une clairance rénale < 30 mL/min/1,73 m²
- Les patients avec antécédents de cétose acido-diabétique
- Les personnes à risque élevé d’amputation (diabète sévère, ulcères, neuropathie)
- Les patients qui ne peuvent pas boire suffisamment d’eau
Les dernières avancées (2024-2025)
En octobre 2023, la FDA a approuvé dapagliflozin pour traiter la maladie rénale chronique, même sans diabète. C’est une première. L’essai EMPA-KIDNEY a montré qu’empagliflozin réduisait la progression de la maladie rénale de 28 % chez les patients avec protéinurie. Ce n’est plus un médicament pour le diabète - c’est un médicament pour les reins.
De nouvelles études montrent qu’ils pourraient prévenir l’insuffisance cardiaque chez les personnes à risque, même sans maladie existante. Si ces résultats sont confirmés, les inhibiteurs SGLT2 pourraient devenir un traitement préventif pour les personnes âgées avec hypertension, obésité ou antécédents familiaux de maladie cardiaque.
Comment bien les utiliser ?
- Prenez-les le matin, avant le petit-déjeuner, pour éviter les réveils nocturnes pour uriner.
- Boyez au moins 1,5 litre d’eau par jour, surtout en été ou après l’exercice.
- Arrêtez-les temporairement si vous êtes malade, jeûnez, ou allez chez le chirurgien.
- Surveillez vos symptômes : douleur pelvienne, fièvre, urination douloureuse, nausées, respiration rapide, confusion - ces signes peuvent annoncer une cétose.
- Contrôlez votre fonction rénale tous les 3 à 6 mois.
Les inhibiteurs SGLT2 peuvent-ils causer une hypoglycémie ?
Non, pas en monothérapie. Ils agissent indépendamment de l’insuline, donc ils ne font pas chuter la glycémie trop bas. Mais si vous les prenez avec de l’insuline, des sulfonylurées ou des méglitinides, le risque d’hypoglycémie augmente. Il faut ajuster les doses de ces autres médicaments.
Puis-je les prendre si je n’ai pas de diabète ?
Oui, pour certaines indications. Dapagliflozin est approuvé pour traiter l’insuffisance cardiaque et la maladie rénale chronique, même sans diabète. Les études montrent qu’il protège les reins et le cœur chez les personnes âgées, hypertendues ou obèses, même si leur glycémie est normale.
Pourquoi certains patients arrêtent-ils ces médicaments ?
Les trois raisons principales sont : les infections génitales répétées (24 %), le coût élevé (33 %), et les effets de déshydratation comme la fatigue ou les étourdissements (18 %). Beaucoup arrêtent parce qu’ils ne s’attendaient pas à ces effets secondaires, même s’ils sont bénins.
Est-ce que je dois arrêter si j’ai une infection urinaire ?
Pas nécessairement. Les infections urinaires légères peuvent être traitées avec des antibiotiques sans arrêter le médicament. Mais si l’infection est grave, ou si vous avez de la fièvre, une douleur lombaire ou des vomissements, arrêtez le traitement et consultez votre médecin. Il faut évaluer si le bénéfice dépasse le risque.
Les inhibiteurs SGLT2 font-ils perdre du poids ?
Oui, en moyenne 2 à 3 kg en 6 mois. C’est dû à l’élimination du sucre par l’urine - chaque gramme de sucre éliminé entraîne environ 3,4 calories perdues. C’est un effet secondaire bienvenu, surtout pour les patients obèses. Mais ce n’est pas un traitement pour maigrir - c’est un effet collatéral positif.
Quand devrais-je consulter un médecin immédiatement ?
Si vous avez des nausées, des vomissements, une respiration rapide ou profonde, une confusion, une douleur abdominale ou une odeur de fruits dans votre haleine - même si votre glycémie est normale. Ce sont les signes d’une cétose acido-diabétique euglycémique. C’est une urgence médicale. Ne pas attendre.